Aanbevelingen Onderzoeksraad na fatale inspectie Strandweer.nu/KNMI

IJmuiden 18.07.2023 - Op de avond van 20 april 2022 lag de chemicaliëntanker NCC SAFA voor de kust van IJmuiden.

Bij het inertiseren met stikstof, het verdrijven van zuurstof uit de tank overleed de eerste stuurman en raakte een matroos zwaargewond.

Foto archief

Om te voorkomen dat er een explosief mengsel in de ladingtanks kan ontstaan wordt er stikstof in de tanks gepompt, het inertiseren. Dit werd in twee delen gedaan, eerst de achterste en daarna de voorste serie tanks. Terwijl de achterste tanks al inert werden gemaakt voerde de matroos de laatste inspectie uit in de voorste tanks om te kijken of de tanks schoon waren. Nadat de kapitein geen contact met de matroos kreeg, stuurde hij de eerste stuurman om te kijken wat er aan de hand was.

Bij aankomst zag de eerste stuurman dat de matroos bewusteloos op een plateau in de tank lag en sloeg alarm. De kapitein spoedde zich naar de tank. Toen hij in de tank keek zag hij de matroos op het eerste plateau in de tank liggen. De eerste stuurman lag op het vierde plateau. Een reddingsteam heeft beiden uit de tank gehaald, waarna nog geprobeerd is de eerste stuurman te reanimeren, maar dat mocht niet meer baten. De matroos is zwaargewond afgevoerd naar het ziekenhuis.

Falende afsluiter en procedures niet gevolgd
Door een lekkende afsluiter liep tijdens het inert maken van de achterste ladingstanks ook stikstof in de voorste tank. Hierdoor daalde onbedoeld het zuurstofgehalte in die tank. Ondanks het bekend zijn met de veiligheidsregels en de beschikbare veiligheidsinformatie aan boord werd er afgeweken van de procedures die horen bij het betreden van een besloten ruimte. Voorafgaand aan de laatste visuele inspectie door de matroos van de tank is de risicoanalyse en bij behorende gasmeting niet uitgevoerd. Ook is er geen Entry Permit afgegeven. Daarnaast droegen de matroos en de eerste stuurman beiden wel hun helm, overall en veiligheidsschoenen maar geen persoonlijke gasmeter toen zij de tank betraden.

Op basis van het onderzoek naar dit incident aan boord van de NCC SAFA wordt de stelregel ‘houdt u aan de procedures’ nogmaals onderstreept.

Daarnaast komt de Onderzoeksraad tot de volgende aanbeveling aan de rederij:

1. Zorg dat het inert gassysteem zodanig is uitgevoerd dat er meerdere veiligheidsbarrières zijn. Daarbij moet ook een controlesysteem voor het gebruik bij inert gas aanwezig zijn, waarvan de volledige bemanning de mogelijkheden en beperkingen kent.

De volgende lessen uit het onderzoek naar het incident zijn te benoemen:

1. De bemanning moet bij inspectie en onderhoud bedacht zijn op mogelijk falen van het inert gassysteem door beschadiging. Zorg dat alle veiligheidskritische componenten geïdentificeerd zijn en pas het onderhoudsprotocol daarop aan. Een onderhoudsprotocol dat zich beperkt tot alleen smering en visuele inspectie van een deel van een afsluiter geeft een gevoel van schijnveiligheid.

2. Bemanning moet zich kunnen uitspreken en het werk kunnen stilleggen als een ander bemanningslid (inclusief de kapitein) zich niet aan een procedure houdt. Zorg voor een werkomgeving waarin bemanning zich veilig voelt om dit te doen.

3. Gerichte training en opleiding zorgen ervoor dat procedures kunnen worden gevolgd en impulsieve acties, waarbij mensen zichzelf in levensgevaar brengen, worden voorkomen.