Dodelijk ongeval in ladingtank van chemicaliëntanker Strandweer.nu

Noordzee 20.02.2022 - Op de avond van 20 april 2022 lag de onder Saoedi-Arabische vlag varende chemicaliëntanker NCC SAFA op de Noordzee voor de kust van IJmuiden op ankerplaats 8 (binnen de twaalfmijlszone).

Het schip was net leeg van palmolie, gelost in Rotterdam en werd gereed gemaakt voor inname van een nieuwe lading gasolie in Amsterdam. Voor de nieuwe lading was het nodig de tanks te vullen met een inert gas (stikstof, N2). Voordat de tanks met dit inert gas gevuld werden, moesten zij volgens de procedure na het wassen nog een laatste maal visueel worden geïnspecteerd.

Een matroos voerde rond 19:00 uur (LT) deze laatste visuele inspectie van de voorste tanks uit, alvorens deze gevuld zouden worden met de stikstof. Toen de kapitein probeerde contact te krijgen met de matroos via de portofoon kreeg hij geen antwoord. Daarop heeft hij de eerste stuurman naar de voorste tank gestuurd om na te gaan wat er aan de hand was. Bij aankomst zag de eerste stuurman de matroos op een plateau in de tank liggen en sloeg via de portofoon alarm. Dit was het enige contact tussen de eerste stuurman en overige bemanning aan boord van het schip. Toen de kapitein bij de tankopening kwam, zag ook hij de matroos op een plateau in de tank liggen. De matroos is door het reddingsteam van het schip uit de tank gehaald en vervolgens door de SAR-helikopter met zware verwondingen naar het ziekenhuis in Alkmaar gebracht. De eerste stuurman werd onderin de tank aangetroffen. Reanimatie werd opgestart maar was niet meer succesvol.

Bij het voorval bleek sprake van een inert gassysteem waarbij slechts één enkele afsluiter de harde veiligheidsbarrière vormde, wat in beginsel onveilig en onvoldoende is. Dit in combinatie met het gevoel van tijdsdruk wat er heerste en verkeerde aannames vanwege een eerder afgegeven Entry Permit, waardoor procedures niet gevolgd werden, heeft het mogelijk gemaakt dat het voorval met zowel de matroos als de eerste stuurman heeft kunnen plaatsvinden. Het onderzoek wees uit dat door een lekkende afsluiter tijdens het inert maken van de achterste ladingstanks aan boord ook stikstof in tank 1SB liep. Hierdoor daalde onbedoeld het zuurstofgehalte in de tank.

Ondanks het bekend zijn met de veiligheidsregels en de beschikbare veiligheidsinformatie aan boord werd er toch afgeweken van de procedures. Voorafgaand aan de inspectie door de matroos van tank 1SB, zijn de risicoanalyse en bijbehorende gasmetingen niet uitgevoerd en is geen nieuwe Entry Permit afgegeven. Daarnaast droegen de matroos en de eerste stuurman beiden wel hun helm, overall en veiligheidsschoenen, maar geen persoonlijke gasmeter toen zij de tank betraden.

Op basis van het onderzoek naar het voorval op de NCC SAFA komt de Onderzoeksraad tot een aanbeveling aan de scheepsbeheerder en een aantal lessen aan de sector.